№ доверенности

Дата выдачи

Срок действия

На кого выдана доверенность (должность и фамилия)

Наименование поставщика

Номер и дата договора и иных сделок

Подпись лица, получившего доверенность

Отметки о выполнении поручений по доверенности

1

2

3

4

5

6

7

8