Место для штампа

перевозчика

ПУТЕВОЙ ЛИСТ

ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ ___________ №-

серия

"______"_______________ 200__ г.

Р а б о т а   в о д и т е л я   и   а в т о м о б и л я

Режим работы ____________________

операция

время по графику

нулевой пробег,

 км

показания

 спидометра

время фактическое

 (число, месяц, час., мин.)

____________________________  код-

Колонна _________________________

час.

мин.

1

2

3

4

5

6

выезд из гаража

возвр. в гараж

Автомобиль

марка      гос.№         тип

Водитель

Таб.. №-

Д в и ж е н и е   г о р ю ч е г о,   л и т р

Ф., И., О.       класс

марка горючего

код марки

выдано

остаток при

коэффициент

измен. нормы

время работы, час.

Прицеп

выезде

возврате

спецоборуд.

двигателя

марка          гос. №

Полуприцеп

7

8

9

10

11

12

13

14

марка          гос. №

Сопровождающие лица:

подписи:

заправщика

деж. мех.

деж. мех.

диспетчера

З А Д А Н И Е     В О Д И Т Е Л Ю

В чье распоряжение

Время прибытия,

час., мин.

Откуда взять груз

Куда доставить груз

наименование груза

количество

ездок с грузом

расстояние, км

перевезти тонн

15

16

17

18

19

20

21

22

Итого

Водительское удостоверение _______ проверил, задание выдал.

Выдать горючего ___________________________________ литр.

Подпись диспетчера ___________________________________

Водитель по состоянию здоровья  к управлению допущен,

подпись _____________________________________________
                                         (штамп)

Автомобиль технически исправен ____________________
Выезд разрешен, подпись деж. механика ______________
Автомобиль принял, подпись водителя _______________
При возврате автомобиль         исправен
                                              неисправен

Сдал водитель ___________________________________
Принял дежурный механик _______________________

Особые отметки

Оборотная сторона формы № 4-М

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ   ВЫПОЛНЕНИЯ   ЗАДАНИЯ

ПРОСТОИ   НА   ЛИНИИ

Номера приложенных товарно-транспортных накладных

подпись и печать грузоотправителя

наименование

код

дата и время

подпись

 ответственного лица

начало

окончание

24

25

26

27

28

29

30

ТАКСИРОВКА

ТТН в количестве

штук.

(прописью)

Сдал водитель

Принял диспетчер

подпись

подпись

РЕЗУЛЬТАТЫ   РАБОТЫ   АВТОМОБИЛЯ

Зарплата

расход горючего (литров)

время в наряде, час., мин.

кол-во ездок с грузом

пробег, км

перевезено

 тонн

выполнено ткм

код

сумма

всего

в том числе

общий

в т.ч. с грузом

46

47

по норме

фактически

в движении

в простое

всего

в т.ч.

на прицепах

всего

в т.ч.

на прицепах

всего

под погр., разгр.

по тех. неиспр.

всего

сверхнормат.

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

Коды марок:

Автомобиля

Прицепам

Полуприцепа-м

Автомобиле-дни в работе